Solicitar Expedientes Médicos - Colon Hígado Gastro Consultores

Formulario de autorización de divulgación de registros médicos

Colon Hígado Gastro Consultores
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Número de registro médico
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Relación con el destinatario
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ejemplo@ejemplo.com
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Número de fax del destinatario

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Indique el propósito de la divulgación de registros médicos.*
Autorización para el uso y divulgación de información médica protegida según la norma HIPAA 164.508
I, {nombredelpaciente} con historial médico# {historial médico} autorizar a Colon Liver Gastro Consultants a usar y divulgar en cualquier forma o formato una copia de los registros relacionados con el Individuo, pero solo de la siguiente manera: {nombre del destinatario} para el propósito(s) de {por favor indique}.
Le autorizo específicamente a utilizar y divulgar los siguientes tipos de información súper confidencial (inicie donde corresponda):

Registros de VIH (incluidos los resultados de las pruebas de VIH) y enfermedades de transmisión sexualRegistros de diagnóstico y tratamiento de abuso de alcohol y sustanciasRegistros de psicoterapiaTuberculosisTodo lo anterior
Le autorizo específicamente a usar y divulgar la siguiente información médica protegida. Por favor, firme con sus iniciales en uno o más de los siguientes campos, si corresponde:

Historial médico escritoHallazgos de radiografías/resonancia magnética/tomografía computarizadaregistros de facturaciónRegistros de recetasTodo lo anteriorOtro
Entiendo que mis registros pueden estar sujetos a una nueva divulgación por parte de los destinatarios y no estar protegidos por la ley federal o estatal; que esta Autorización permanece vigente hasta la siguiente fecha:Fecha(fecha de vencimiento); el siguiente evento:Descripción del evento; o hasta que realmente reciba una revocación firmada o hasta que finalice el período de retención de registros requerido por las leyes federales yNombre del EstadoQue la ley ha expirado, lo que ocurra primero; que he tenido la oportunidad de hacer preguntas; que he recibido una copia de la Autorización firmada; que puedo inspeccionar una copia de mi información médica protegida para su uso o divulgación en virtud de esta Autorización; que no han condicionado la prestación de servicios o tratamiento a la recepción de esta Autorización firmada; y que puedo negarme a firmar esta Autorización. Mi negativa a firmar no afectará mi elegibilidad para beneficios o inscripción, el pago o la cobertura de servicios, ni mi posibilidad de obtener tratamiento, excepto según lo dispuesto en este formulario. Si el propósito de esta Autorización es el uso o la divulgación de información médica para un estudio de investigación y me niego a firmarla, se reservan el derecho a denegar el tratamiento asociado con dicha investigación. Si el propósito de esta Autorización es divulgar información médica a un tercero con base en la atención médica brindada únicamente para obtener dicha información, y me niego a firmarla, se reservan el derecho a denegar dicha atención médica. Entiendo que puedo inspeccionar o copiar la información que se utilice o divulgue. Entiendo que puedo revocar esta Autorización en cualquier momento notificándole por escrito, excepto en la medida en que se hayan tomado medidas en base a esta Autorización; o si esta Autorización se obtiene como condición para obtener cobertura de seguro, otra ley le otorga a la aseguradora el derecho de impugnar un reclamo bajo la póliza o la póliza misma.
(El paciente individual proporcionará una copia de este formulario firmado).
Fecha de hoy: Fecha*
Nombre impreso del paciente: {nombredelpaciente}
Firma del paciente*

Claro
En presencia de testigos:Nombre de pila Apellido
Firma del testigo

Claro

Honorarios*

Divulgación de registros médicosSe le cobrarán $25 por las primeras 20 páginas y 50 centavos por cada página posterior de los registros médicos solicitados. Se requerirá un pago inicial de $25 para iniciar el proceso de impresión. Si adeuda más dinero, dependiendo del número de páginas, nos pondremos en contacto con usted. Si no desea pagar esta tarifa, puede acceder a sus registros médicos desde el enlace del portal del paciente en nuestro sitio web. Si necesita certificación, declaración jurada o notarización, se aplicarán cargos adicionales. Todas las solicitudes de historiales médicos se procesarán dentro de los 14 días posteriores a la recepción de la autorización firmada y las tarifas.

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